Полевая медицина – шок и борьба с ним Часть 2

Минимум миниморум – помощь подручными средствами.

Перед переходом к практике ещё раз повторим для ясности, что такое шок.

Это неспецифическая (т.е. вызываемая многими разнообразными причинами) реакция организма, заключающаяся в остром расстройстве кровообращения.

Реакция самоподдерживающаяся, саморазвивающаяся и доводящая человека до смерти.

В современной медицине началом шока считается централизация кровообращения, т.е. спазм сосудов и нарушение периферийного кровоснабжения. Если уж это произошло – процесс самостоятельно дойдёт до конца.

В старых учебниках 1-й стадией шока считался период возбуждения, вызванного выбросом адреналина. Сейчас это состояние значится как предшоковое. Почему его не включают в шок? По двум причинам.

Вторая – то, что это состояние может быть и не выраженным или такой период может вообще отсутствовать.

И первая – это ещё не саморазвивающийся процесс – если его остановить, то всё дальше может идти нормально.

А вот из шока организм самостоятельно не выйдет — шок не беременность, сам собой не рассосётся.
Повторив эти азы, переходим к оказанию помощи пострадавшему.

Как уже указывалось в теоретической части – основой борьбы с шоком является инфузионная терапия, т.е. вливание человека большого объёма кровезаменителя.

ВАЖНО!!! Описанное не относится к черепно-мозговым травмам!!! Это тема отдельной лекции, а пока лишь замечу, что избыток жидкости превратит пострадавшего в покойника или овощ.

Вот и приплыли – нескольких литров не то что полиглюкина, а даже физраствора с собой, как правило, нет.
Значит, основной задачей является недопущение сваливания пострадавшего в шок.

Начнём с самого типичного – ЧП случилось в группе, у которой в аптечке только йод да пластырь плюс несколько таблеток.

Каков тут должен быть порядок действий?

Для начала, при любой травме нужно помнить о возможности развития шока. Поэтому, пусть даже человек и уверяет, что всё это мелочи и не стоит обращать внимания, он ща дальше попрёт – остановить, успокоить, усадить/уложить и внимательно осмотреть. Нечего ему дрыгаться. И оставлять его без присмотра тоже нельзя – нужно следить за симптомами приближающегося шока.

Централизация кровообращения – процесс не мгновенный, кровоснабжение периферии отключатся постепенно… Важно не пропустить начало. Перечислять признаки не буду – лень набирать то, что есть в любой инструкции.

Первую помощь оказывать очень быстро и в несколько этапов. Вначале максимально быстро производится первичное устранение причин шока – кровопотери и боли. Первичное!!! Всё более-менее похожее на приличные повязки и шины делается в самую последнюю очередь.

Подробнее:

Зачем нужно останавливать кровотечение – думаю, понятно. Но не менее важны при этом и скорость, и «качество» действий. Какой толк в красиво наложенной повязке, если пока её готовили человек потерял много крови или в быстро наложенной повязке, если она постоянно открывает рану?

Лирическое отступление: в настоящее время жгут стараются не применять, разве что краткосрочно – основным способом является наложение давящей повязки.

Вот тут требуются пояснения.

Давящая повязка – это не максимально тугая повязка и уж тем более не пластмаска на ране!!! (см. обсуждение перевязочных пакетов в одном из предыдущих постов). Туго наложенная повязка превратит повязку в аналог жгута со всеми вытекающими, а ерзающая по ране пластмаска будет только раздражать рану и мешать её закрытию.
Идеальная давящая повязка – это вообще отсутствие повязки.

Берём в руку тампон побольше (рулон бинта или туго обмотанная бинтом вата) и рукой сверху прижимаем его к ране. Всё! Давление оказывается только на рану, всё оставшееся не сдавлено. Впитывающие свойства тампона не сильно важны – кровотечение ДОЛЖНО быть остановлено, иначе…

Впрочем, Celox в помощь, равно как и промывание раны перекисью. Но всё время стоять и держать – тоже не вариант, нужна повязка. Повязка, сильно давящая на рану и не сильно – на всё остальное.

Делается это так – берём тот же тампон потолще, кладем на рану и бинтуем. За счёт толщины тампона получаем большее давление на рану и меньшее – по окружности. Кстати, именно так составлены стандартные советские перевязочные пакеты – они включают тампон и бинт. В других армиях имеются аналогичные (думаю, в израильской тоже). Если уж хочется использовать описанные раньше перевязочные пакеты FCP – сложить из бинтов/ваты/носков тампон и положить его на рану после первого тура бинта.

Общий порядок действий – затыкаем рану рукой с тампоном или накладываем жгут, подготавливаем кровоостанавливающее, применяем его, накладываем повязку.

Впрочем, наложение повязки – не самая первоочередная задача, есть и более спешные. Но жгут снимать нужно поскорее, если его использовали — нужно лепить повязку поскорее, пусть даже временную.

Лирическое отступление закончено, идём дальше.

Кровотечение худо-бедно остановили (основательные повязки будут наложены позже), нужно убирать второй фактор посттравматического шока – боль.

Если имеются переломы – то пострадавшего размещают не так, чтоб у него конечности располагались не обычным для человека образом, а так, чтобы боль была минимальной.

Медикаментозное обезболивание… Как уже говорилось, по исходным данным аптечка аж никакая. Но даже в самой захудалой аптечке найдётся что-то на манер анальгина. Его и давать, но так, чтобы он подействовал максимально быстро. Для этого крошим таблетки в порошок и даём их с жидкостью для быстрейшего всасывания. И ещё один нюанс – есть такое понятие, как «предельная действующая доза». Это то количество лекарства, больше которого давать не нужно – эффект всё равно не усилится. Для взрослого анальгина это около 5 таблеток. Остаток далеко не убирайте – их давать, когда пройдёт действие первой дозы.

К сожалению, сейчас невозможно достать димедрол – а жаль. Это не только мечта наркомана и универсальный антиаллерген, но и средство, усиливающее действие большинства лекарств. Если случится – пару таблеток впридачу.

Итак, первичные причины шока устранены – не полностью, но максимально возможным образом. Но не надо расслабляться – всё только начинается… Как уже описывалось, в любой момент может начаться саморазгоняющийся процесс. Теперь основная задача – не допустить этого. Что же можно сделать?

Очень много – если относиться к делу серьёзно. Организм начинает борьбу за существование – нужно ему всемерно помочь.

Первое – уложить горизонтально, приподнять слегка ноги – в таком случае сердцу требуется меньше всего усилий чтобы гонять кровь.

Второе – утеплить по максимуму. Организму потребуется вся доступная энергия для борьбы за жизнь, и нечего её тратить на поддержание температуры.

Третье – обильное сладкое питьё, в идеале тёплое. Обильное – чтоб пока процесс не пошел, максимально насытить организм жидкостью, сладкое – так сахар и в идеале глюкоза источники быстрой энергии для организма.

В общем-то, это написано во всех руководствах – но одна из задач теоретической части состояла в том, чтобы показать, что это не формальность “чтоб было”, а очень серьёзные мероприятия. Если всё выполнять тщательно – есть весьма не маленькие шансы, что до самораскручивающегося процесса дело не дойдёт.

И ещё одно важное замечание. В теоретической части упоминалось, что одно из последствий ухудшения кровообращения – коагуляция крови. Конечно, лучше всего с этим справляются предназначенные для этого препараты – но есть и один, доступный каждому.

Это аспирин. В полевых условиях по прямому назначению он не применяется, но для таких вот случаев стоит взять быстрорастворимый аспирин, дополнительно загерметизировать упаковку (уж сильно влагу тянет) и таскать для таких случаев, поглядывая на срок годности. Давать вместе с питьём с самого начала – чтоб успел впитаться и разойтись по организму. К тому же в этих таблетках глюкоза есть.

И вот только после этого можно накладывать приличные повязки, шины и определяться с возможностью транспортировки пострадавшего!!! Не забывая его при этом поить…

И пусть не стесняется при нужде отливать под себя – менять подгузники намного приятнее, чем транспортировать покойника.

В следующем разделе будут рассмотрены действия для тех, кто серьёзно подготовил аптечку и себя.

Сразу предупреждаю — то, что здесь описано, может и не спасти пострадавшего — но применившего это под удар подставит однозначно.

Ибо производить действия, выходящие за рамки первой помощи (а любые действия с нарушением целостности кожного покрова, включая уколы — это уже не первая помощь) имеет право проводить только медработник.

Юридический аспект. Часто цитируют фразу “нет покойника — нет дела”. Но справедливо и обратное — если есть покойник, то есть дело, а задачей дела является выявление обвиняемых. Отсутствие же обвиняемых портит показатели работы следователя.

Первой кандидатурой на роль обвиняемого является руководитель группы как лицо, не обеспечившее безопасность. Если группа официальная, оформлена в МКК — вопросов нет, а если просто народ выехал? Оказывается, с точки зрения закона руководитель всё равно имеется. Им является, как правило, тот, кто первым предложил выехать. Поэтому люди поопытнее заранее договариваются — кто погиб, тот и руководитель. Правда, если в группе опытных туристов погибнет соплячка-новичок, следователь сразу вспомнит Станиславского.

А второй (вторыми) кандидатурами будут те, кто обеспечивал первую и последнюю медицинскую помощь как не обеспечившие оную. Так как следователь — не медик, он передаст свои бумаги эксперту. И вот тут велик шанс получить формальную отписку. Человек сделал укол, не будучи медиком — всё, нарушил закон — сделал то, что не имел права делать и, следовательно, виноват.

Пусть даже пострадавший умер от отёка мозга при ЧМТ (черепно-мозговой травме), а укол был кубик анальгина в ягодицу. Зато в случае, когда врача в группе нет, но капельницы/лекарства имеются, достаточно выполнить меры по первой помощи типа положить в тенёк — и вы перед законом чисты. Как поступать — решать вам.

В любом случае — если уж начали делать что-то, выходящее за пределы первой помощи, то пусть это делает один человек, а остальные ассистируют — и порядка больше, и обвиняемый только один. Лирическое отступление off

Ну а теперь к медицине

Нужно учесть — всё описанное здесь не даст эффекта, если не будут выполнены действия, описанные в предыдущей части (первая помощь).

Дополнительно замечу, что не будут описаны действия, для которых требуется какая-никакая врачебная квалификация — оставлено только то, что не навредит.

К примеру, при шоке используется мочегонное (фурасемид) для стимуляции почек и средства стимуляции периферического кровообращения (трентал) для снятия централизации кровообращения.

Однако что выделение мочи, что устранение спазма периферических сосудов вызывает снижение кровенаполнения «ядра» со всеми отсюда вытекающими грустными последствиями, включая остановку сердца. Поэтому эти средства нужно с собой иметь на случай, если в кустах окажется рояль, т.е. рядом найдётся врач.

Медикаментов у него, естественно, не будет — это уж чересчур фантастично. Впрочем, у этих лекарств есть и другие применения.

Мочегонное (фурасемид). Обычно мочегонное с собой в аптечку не берут и вообще смотрят на него пренебрежительно. Очень зря. Дело в том, что при практически всех болезнях, а также посттравматических состояниях, заживлении ожогов, … … есть один общий момент — при этом выделяются вещества, которые витаминами аж никак не назовешь, и они отравляют организм. Из организма их нужно вывести — этим занимаются почки. Поэтому усиленное питьё (или постановка капельницы) + усиленное мочевыделение = чистка организма.

Иногда это является основным действующим механизмом лечения — на грипп, к примеру, антибиотики/бактериостатики не действуют (их дают для того, чтоб прочие микробы не набросились на ослабленный организм), а само лечение — поддержать организм в живом состоянии до той поры, пока его иммунная система не научится бороться с новой напастью. И выведение из организма токсинов — важная составляющая лечения. И вот тут мочегонное выступает во весь рост — без него от излишней жидкости человек только опухнет.

Кстати, я далёк от предложений принимать фурасемид при любом насморке — средств достаточно и без химии. Дело в том, что практически все травы и травяные настойки обладают мочегонным действием — даже обычная мята в чай. Этот нюанс нужно иметь в виду и для использования наоборот.

К примеру, при прохождении пещеры Майская (она же Гофа, Пасть Гофы) при последнем штурме, который продолжался 20 часов, мы приняли по ложке экстракта элеутерококка для бодрости. Тогда я ещё не знал про такую особенность всех травок — и влип. Представьте, набор колодцев с маленькими площадками между ними, в них течет вода и норовит прямо на голову, а на мне — две шерстяные спортивки, гидрокостюм, комбинезон и подвесная система — хорошо связанная, намокшая, в глине и затянутая моим весом. Весело. В смысле — сейчас вспоминать весело, а тогда было не до смеха.

Усиление периферийного кровоснабжения (трентал).

Трентал — отличное средство профилактики обморожений. Расширяя сосуды, он улучшает кровоснабжение конечностей и вообще периферии, что подогревает конечности и покровы тела. Действует хорошо и без особых посторонних эффектов, но бывают ситуации…

Рассмотрим 3 случая.

Первый — человеку на холоде при угрозе обморожения дали трентал. Всё хорошо, угроза обморожения ушла — но когда действие лекарства заканчивается, начинается откат — сосуды резко сужаются. И, если человек не оказался к этому времени в тепле, то обморожение — вот оно, здравствуйте!

Второй — начинается так же, только человеку не дают обморозиться и дальше — дают усиленные дозы. Спазма сосудов нет, кровь греет конечности и покровы, при этом охлаждаясь. И температура ядра организма тоже потихоньку понижается — до тех пор, пока без всяких обморожений человек не помрёт от переохлаждения.

Третий — сильно промёрзший человек доставлен в тёплое место. Ему дают трентал и переохлаждённая кровь с периферии резко поступает в ядро и человек погибает… К чему это отступление?

Кроме того, что многие доморощенные специалисты рекомендуют использовать этот действительно эффективный препарат не думая о последствиях, эти примеры показывают, что в любом случае необходимо продумывать и прогнозировать ситуацию на несколько ходов вперёд.

Наложили жгут — когда вы сможете его снять? Сделали фиксацию поареждённой конечности — как будете транспортировать? Когда я вывихнул руку в шахте Крубера — фиксацию мне сделали по всем правилам, но вот доставать из шахты человека с торчащим в сторону локтем как-то… не совсем удобно. И так далее.

Переохлаждение.

Очень странно — обморожение является вечной бабайкой-страшилкой в лекциях о походной медицине, а переохлаждению, как правило, внимание не уделяется. Очень зря. Раз уж переохлаждение упомянуто — коротко о нём.

В каких случаях возникает обморожение, а в каких — переохлаждение?

Организм на самом деле реагирует не на температуру как таковую, а на разность температур наружного и внутреннего слоёв кожи. Если резкий мороз — “гусиная кожа”, спазм периферийных сосудов и далее — обморожение, организм жертвует периферией ради сохранения температуры ядра.

Совсем другая картина получается, если температура вокруг не сильно низкая, но зато сильно увеличен теплоотвод (например, по причине влажной одежды) — ситуация характерна для зимних городов и пещер (в большинстве из них достижение смертельного переохлаждения при передвижении — только вопрос времени вне зависимости от качества снаряги), а также в водных походах.

В этом случае сигналов о холоде в организм не поступает, защитные механизмы не включаются и кровоток спокойно отдаёт тепло организма окружающей среде. При этом температура периферии организма и ядра практически одинаковы и начинают потихоньку понижаться. Это происходит тихо-незаметно для человека. В движении вообще не замечаешь ничего, кроме некоторой вялости.