Полевая медицина – шок и борьба с ним Часть 3

Теперь, после дозы лирики, снова о шоке. Но, раз уж речь идёт о лечении — то установим связь между теорией и тем, что пишут в медицинских справочниках.

В поисковике набираем “шок стадии” и получаем то классическое описание, по которому учили действовать и меня — пока студенты-медики не объяснили мне, что это описание без специальных знаний бесполезно. Итак, вот большая цитата

Травматический шок протекает в две фазы – возбуждение (эректильная) и торможение (торпидная).

1. Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание пострадавшего сохранено, однако нарушены пространственная и временная ориентации, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожный покров бледен, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, артериальное давление нормальное или несколько повышено. Эректильная фаза шока отражает компенсаторную реакцию организма на травму (мобилизационный стресс) и гемодинамически соответствует централизации кровообращения. Она бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов, а при очень тяжелых травмах может не выявляться вообще. Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок.

2.Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуется нарушением сознания – пострадавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно, взгляд его блуждающий, ни на чем не фиксируется. На вопросы отвечает тихим голосом, для получения ответа часто требуется повторить вопрос. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено. Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью.

Основные степени травматического шока

Различают четыре степени шока.

Шок первой степени – легкий.

Состояние пострадавшего компенсированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, максимальное артериальное давление 90–100 мм рт. ст. 3.

Шок второй степени – средней тяжести.

Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок третьей степени – тяжелый.

Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени – терминальное состояние.

Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный.

Итак, рассматриваем по пунктам…

В этом странном рисуночке “О” — состояние организма, а два «холма» по краям — регуляторная система организма. Пока “О” находится на своём месте, состояние нормальное. Видно так же, что если это “О” немного сдвинуть в сторону — оно стремится скатиться обратно в нормальное состояние. Авторегуляция организма работает.
Но вот при шоке…

Пойдём по указанным в медицинском справочнике пунктам.

1. Эректильная фаза (возбуждение). Как я писал в 1-й части — это вообще не шок. Графически — «О» начинает прыгать, но может опуститься и на место. Физиологически — это выброс адреналина, который является запускающим механизмом шока — но запускающий механизм это ещё не шок!!! О том, что эта стадия к шоку не относится, говорит ещё и то, что степени шока в данном описании относятся только ко второй фазе. Однако это не говорит о том, что в этой фазе отдельное лечение не нужно. Нужно притормозить “О”, чтобы оно не слишком высоко прыгало — так меньше шанс перевалить за гребень.

Особенности обезболивания в эректильной фазе. Здесь уже говорилось, что обезболивание нужно проводить «слегка не до конца», чтоб боль всё же слегка чувствовалась — иначе велик шанс “загрузить” центральную нервную систему. Но в состоянии возбуждения чувствительность к боли резко понижена — роль обезболивающего выполняет тот самый адреналин, который является запускающим элементом шока.

Поэтому при наличии травм первичное обезболивание всё же надо производить для уменьшения выброса адреналина — одновременно с попытками успокоить человека, предложить ему спокойно посидеть и прислушаться к себе — и одновременно с устранением первичных факторов шока — кровотечения и боли, вызванной, к примеру, травмированием мышц осколками костей. Нужно учитывать, что сочетание адреналина с анальгетиками даёт временами хреновое влияние на мозги — к примеру, когда на стенном восхождении на Парагельмене парень сломал ногу, то ему быстро вкололи ампулу обезболивающего (кетанол). После этого пострадавший сказал, что уже всё нормально, ребята могут продолжать восхождение — а он может летать как птичка, сейчас полетит в лагерь и их там подождёт… Так что при обезболивании будьте готовы к поехавшей крыше.

Дополнительно: Увы, в настоящее время невозможно достать такой препарат, как димедрол (прекращён выпуск, может?) А жаль — кроме того, что он универсальный антиаллерген (способен заменить _все_ специализированные), у него есть ещё немало побочных действий. В данном контексте интересны два: успокаивающее (снотворное) и потенциирующее (усиливающее действие) многих других лекарств, в том числе обезболивающего. Так что если заимеете — в данной стадии вкалываете половину дозы обезболивающего и ампулу димедрола. Вероятность глюков, возможно, увеличится — но пострадавший будет более тихим и его ЦНС не будет загружена избыточной дозой обезболивающего.

О внимании к пострадавшему/больному.

Без разницы, поломался человек или заболел — его состояние усугубляется переживаниями о том, что он подвёл остальных, он им стал обузой. В сочетании с физическим состоянием, которое тоже подавляет критическое мышление, в его голове может родиться такое… Пример — заболевший и оставшийся в лагере инструктор альпинизма(!!!) решил приготовить к возвращению народа чаёк — и открутил насос горящего примуса, чтоб посмотреть, сколько бензина осталось. Он не был пьян, не принимал ничего психотропного — просто болезнь + психика. Так что — не оставляйте больного без внимания, но не перестарайтесь — чрезмерная опека даёт результаты не лучше.

И ещё одна мысль — я нарочно взял именно это описание шока и дал ссылку для того, чтоб показать, что везде бывают ляпсы. Прочтите внимательно — “Она (т.е. эректильная фаза) бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов”. Несколько часов возбуждения — ню-ню… Это ж какие надпочечники такое выдадут?

Другие источники говорят, что эта стадия максимум пара десятков минут Ещё: “Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок”. Опять ню-ню… Человек прищемил пальчик, подпрыгнул и успокоился — у него будет тяжелый шок??? Здесь нужно понимать в контексте типа “у двух примерно одинаковы людей при одинаковых шокогенных травмах состояние будет тяжелее (скорее всего) у того, у кого период возбуждения меньше”. Важно учесть примечание “скорее всего”…

Дальше идёт Торпидная фаза (торможение), и вот в ней уже выделяются степени шока. В соответствии с нумерацией — 2.

1-я степень шока. Ну, по большому счёту — это тоже не шок, ибо то, что проходит само собой шоком не является. Графически — “О” сдвинулось в сторону, но за гребень не перевалило и может спокойно скатиться обратно. Но… во первых, как знать — это уже всё или это только промежуточный этап к 2-й и так далее степеням? И, во вторых — это та стадия, на которой ещё можно эффективно принимать меры в полевых условиях. Какие же меры можно принимать?

Для начала — дырявить вены, просто потому, что потом вы имеете все шансы в вену не попасть — давление упадёт, вены сдуются.

Если есть катетеры, ставьте их, если нет — когда колете обезболивающее, не вынимайте иголку из вены (лучше вообще воспользуйтесь иголкой от капельницы).

Затем — обезболивающее.

Оно колется только внутривенно — как было описано в 1-й части, при шоке происходит спазм периферических сосудов, лекарство по организму может и не разойтись.

Но в аптечке лучше таскать ампулы для внутримышечных инъекций — в них концентрация больше (объём аптечки меньше), да и при нужде можно использовать и как внутримышечное, и вылить в кружку и выпить.

Разводить для внутривенного можно либо подкалывая лекарство в капельницу, либо прихватить пару ампул физраствора, а на самый крайний случай — просто вводить в вену очень медленно, ампулу за 2-3 минуты.

Дальше — капельница.

Разумеется, чаще всего её не будет, но если есть — ставить сразу. Лучше всего, если есть полиглюкин/реополиглюкин (один лучше держится в русле, другой лучше проникает в периферию, но для данной ситуации это непринципиально — хоть физраствор, лишь бы побольше).

Учтите, вреда это в любом случае не принесёт (студенты-медики с бодуна утречком себе сами полиглюкин по вене пускали для протрезвления), а вот пользу — несомненно.

Легче “О” подтолкнуть в нужном направлении, чем запихивать её через хребет, когда она уйдёт далеко. Если переборщите — ну, отольёт человек на пару раз больше — и всё.

Дополнительное замечание по поводу капельницы. Кроветок она, конечно, наполняет — но кислород переносит только гемоглобин, который уходит при кровотечениях вместе с кровью. Поэтому требуется принять меры по стимуляции дыхания.

Ну, при оказании первой помощи, ессно, всё сдавливающее убрали, в душное место не запихнули — но этого бывает мало.

В идеале, конечно, надо дать пострадавшему кислородную подушку — но её, подозреваю, у вас не будет. Простейшими, но достаточно эффективными средствами стимуляции лёгких являются пары спирта (намочите спиртом бинт и поместите возле рта), а также точечный массаж — но это отдельная тема.

Следующим пунктом идёт преднизолон. Это средство, нормализующее клеточные мембраны и стенки сосудов.

Не думайте, что если он указан после капельницы — то без капельницы его применять не следует.

Дозировка — 2-3 ампулы сразу и дальше по ампуле через час-полтора.

Вообще преднизолон нужно иметь в запасе — это единственное средство, которое можно применять без опаски при черепно-мозговых травмах (а капельница там убьёт человека).

Передозировки и вреда тоже не бойтесь — при солидных черепно-мозговых в стационарах преднизолон применяется даже не десятками ампул. Следите за сроком годности!

И, в заключение — глюкоза. Если есть — подколите её, у человека организм пашет как трактор в борьбе с шоком — может, этой малости энергии ему не хватает. Вот, пожалуй, и всё, что можно применять из средств, не входящих в арсенал первой помощи. Любые другие лекарства требуют немаленькой врачебной квалификации и поэтому здесь даже не упомянуты — за исключением 2-х, имеющих отдельное применение. Транспортировать не вынимая иголок.