Полевая медицина – шок и борьба с ним Часть 4

Идём дальше. 2-я степень шока. Вот это уже полноценный шок. Графически — “О” перевалило хребет и дальше скатываться будет не к нормальному состоянию, а наоборот. Если не оказать активной помощи — 2-я степень перейдёт в 3-ю, 4-ю, RIP.

Говоря техническим языком — “система с обратной связью, будучи выведена за пределы регулирования, идёт вразнос”. Это методологически.

Практически же лечение 2-й степени шока не отличается от 1-й, но только всё намного более затруднено и менее эффективно. Вены опали, кровообращение окончательно централизовалось и т.д… Ну, и усилий требуется больше — «О» на рисунке требуется не удержать «О» в лунке, а перевалить его через хребет и закатить в лунку. Там, где на 1-й степени хватило бы пакета полиглюкина, на 2-й может и 5-ти оказаться мало.

Так что — старайтесь, продолжайте те же мероприятия, но если уж вы пропустили человека на 2-ю стадию — то вы крупно не правы.

3-я и 4-я стадии шока.

Ну что тут сказать…

Графически — “О” не просто перевалило за хребет, а скатилось и улетело за пределы рисунка. 3-я стадия — это когда спазм сосудов сменился расслаблением и началось «кровотечение в свои сосуды», 4-я — когда кровенаполнение упало ниже критического и остановка сердца. В полевых условиях это обозначает каюк — тут нужна оборудованная реанимация. Но продолжать оказывать помощь, а также проводить реанимационные мероприятия (включая искусственное дыхание и массаж сердца) всё равно необходимо.

Во первых, потому что чудеса случаются — нашлась же кислородная камера на Южном седле Эвереста?

Во вторых, потому что фраза “делали искусственное дыхание и массаж сердца до появления трупных пятен” очень сильно улучшит вашу карму на следствии (см. лирическое отступление в начале этой части).

Несколько тезисов в заключение:

— ЭТО НЕ ПРИМЕНИМО ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ!!! ЧМТ — отдельная тема. — Знать этот материал — полезно, применять может быть опасно, и применять его или нет — это ваше дело.

— Перед тем, как руководствоваться этим материалом, обсудите его с толковым врачом (не санитаром, не фельдшером, а именно с врачом!).

Не используйте для этого педиатра или дантиста.

Правда, медик специальности “медицина катастроф” с практическим опытом — такая же редкость, как жар-птица. Идеальны медики с ходовым опытом — альпинисты, спелеологи, спортивные туристы.

— Все лирические отступления — только намётки и указания на особенности. По почти каждому отступлению можно прочитать отдельную лекцию, поэтому отступления обсуждайте с медиком отдельно.

— Названия лекарств — то, что использую я. С равным успехом, поконсультировавшись с врачами, можно использовать и другие.

— Теория — хорошо, но без того, чтоб отработать это на практике до автоматизма — этот материал даже вреден, ибо в реальных условиях ЧП и стресса будет больше мест, где запутаться. И пусть никому этот материал не придётся применять на практике!!!

Жгут и TopClosure 3S System.

Это отступление посвящено некоторым нюансам остановки кровотечения в полевых условиях. Подчёркиваю — НЕКОТОРЫМ!!!

В одно прекрасное лето в альплагерь Уллу-Тау приехали сборы одесского Горного союза. Приехали не в обычный пересменок — группы создавать не нужно, а толкучки меньше — большинство народа уже по графикам на восхождениях. И вот, спустя несколько дней, происходит ЧП — одна из тех групп, которые были на восхождениях, так удачно выбрала место ночлега, что утром на них пошел камнепад (схема простая — вечером стенка тихая, ночью оседает влага и замерзает, расширяя щели, утром, как солнце осветит стенку — влага тает и освобождённые камушки идут вниз).

Итог — все четверо тяжело травмированы. Но один из них сумел достать рацию (тоже повезло, что осталась цела!) и на утренней связи сообщить о происшествии.

Практически сразу же (в течении часа) была отправлена группа первого выхода из старших разрядников с врачом и средствами транспортировки.

Затем было по очереди отправлено два транспортировочных отряда — 1-й из разрядников и 2-й из значков (женщин и новичков к спасработам не привлекают).

Общее количество задействованных — более 70 человек. Расстояние до места ЧП было невелико — от долины Адыл-Су меньше 3-х часов нормального хода по тропинке, идущей по склону долины. Ледник тоже невелик — мы его проскочили с пострадавшими в темпе зайцев — аж ноги за уши. А вот на тропинку сил ушло… В общем, к грунтовке долины Адыл-су мы вышли между 3 и 4 часами ночи.

Дальше — грузовик, и пострадавшие доставлены в больницу стольного града Тырныауза. Итого — от момента ЧП до больницы — около 22 часов.

Спасработы проходили в очень благоприятных условиях:
— “удачное” время ЧП;
— как раз перед утренним сеансом связи;
— малое расстояние до места ЧП, причём без особых препятствий;
— наличие в альплагере большого количества свежих альпинистов;
— успевших пройти акклиматизацию, но ещё не вымотанных восхождениями;
— очень грамотный начспас;
— полный порядок, группы выходили накормленными, по маршруту высылались люди с примусами для приготовления чая и т.д.

Несмотря на это, нач. альплагеря так восхитился темпами транспортировки и тем, что никого при этом не покалечили, что выдал благодарность с занесением в книжку альпиниста всем участникам спасработ.
Случай очень редкий — это как в армии медали всем участникам наступления.

РЕЗЮМЕ: По мнению опытного человека, транспортировка пострадавших по тропинке с 8 утра до 4 ночи при почти 20 тренированных спасателях на пострадавшего — это очень и очень хорошо, а 22 часа от ЧП до больницы — вообще отлично.

А теперь попробуем решить маленькую задачку.

Дано: На выезде/в походе человек получает травму конечности. Кровотечение остановлено наложением жгута. Время доставки пострадавшего в медицинское учреждение (будем оптимистами!) 12-14 часов. Да, под медицинским учреждением не понимается заведение класса фельдшерского пункта, почему — станет ясно позже.

Спрашивается: — останется ли пострадавший жив? — останется ли он с рукой? — сколько процентов его пенсии по инвалидности будет уходить на медицину — 146% или больше? — долго ли ему после этого жить?

Пояснения: Как писалось в 1-й части, при централизации кровообращения в периферийных частях, оставшихся без нормального кровоснабжения, происходит ряд неприятных процессов: коагуляция и разжижение крови, деградация клеточных мембран и стенок сосудов, разложение органики с выделением токсинов и т.д. Всё это усугубляется недостатком крови — она вытекла в рану.

Так вот — наложивши жгут, мы устраиваем локальный шок в отдельно взятой конечности. Но самое мерзкое наступает потом. Предположим, рану промыли, зашили… Что произойдёт после снятия жгута? Токсины, продукты разложения и коагулировавшая кровь сразу поступают в организм, а кровь из ядра с бОльшим давлением — в конечность, на её деградировавшие клеточные мембраны и сосуды.

Описание дальнейшего я не привожу — это сценарий фильма ужасов, но чаще всего итогом является смерть из-за отказа почек и печени. Тот же механизм действует при синдроме длительного сдавливания, он же «ковентри-синдром» — во время WW2 в Англии медики обнаружили, что если извлекают человека с прижатой конечностью из-под завалов, то он всё равно довольно быстро умирает, несмотря на отсутствие повреждений. С тех пор во всех учебниках по гражданской обороне пишется, что если у человека в завале прижата конечность, требуется наложить на эту конечность жгут перед разборкой завала.

А дальше? Этого в учебниках по ГО не пишут, но дальше его требуется под аппарат искусственной почки, а если их не хватает — то быть ему без конечности, ампутируют чтобы спасти его жизнь. Итак, жгут — это искуственно вызванный шок в отдельной конечности. Не следует это понимать как запрет накладывать жгуты — просто всегда нужно иметь в виду особенности ситуации. В городских условиях — скорая помощь доставит пострадавшего в полноценное медучреждение раньше, чем разовьются какие-либо вредные процессы, поэтому при ранах целесообразнее наложить жгут и доставить пострадавшего в то место, где им займутся профессионально.

В бою с раненым никто особо возиться не будет — не до того бойцам, да и не особо их учат. Так что раненому целесообразно наложить жгут и отправить (своим ходом или на выделенном транспорте) на перевязочно-сортировочный пункт. Попадёт туда быстро — всё ок, ну а с задержкой — так война же, хорошо что без руки а не мёртвый.

Особенно эффективно это в Армии Обороны Израиля, с её ограниченным ТВД и великолепно отлаженной логистикой, в том числе и медицинской. В АОИ раненый не будет часами дожидаться медпомощи — в армиях России и США это бывает, а в АОИ — это черезвычайнейший случай с большими неприятностями для допустивших.

В походе же ситуация абсолютно другая, и т.н. “тактическая медицина” в основном — это злобная пародия на медицину военную, дающая ложное чувство защищенности. Учтите, покупая “тактический” или даже армейский перевязочный пакет, вы не покупаете армейской логистики: ТПК (транспортёр переднего края) за вами не приедет, да и перевязочно-сортировочного пункта в наблюдаемой окрестности не нарисуется.

Когда пострадавший попадёт в больничку — непонятно, поэтому кровотечение из раны ДОЛЖНО быть остановлено, а кровоток в конечностях НЕ НАРУШЕН. Способствует этому то, что при ЧП вся группа может бросить свои дела и заняться пострадавшим (это не фронт), а также то, что участник должен быть подготовлен лучше краткосрочного армейского санитара.

Кстати, жгут можно (и нужно) применять и здесь: останавливать кровотечение с помощью Целокс или других средств, когда из раны хлещет кровь — не очень удобно.

Поэтому и накладывается жгут на время обработки раны — а это 10, максимум 15 минут, потом снимается. Исходя из этого, я лично не считаю целесообразным ношение какого-либо специального жгута — будь то отечественная резинка или израильская закрутка.

Лучшим жгутом являются руки товарища — обхватить руками конечность и держать, пока необходимые телодвижения не будут сделаны. Кроме того, я всегда таскаю с собой в карманах несколько петель из трубчатого леера — они пригодятся в очень многих случаях. В том числе и для жгута, а выдернуть из кармана петлю и захлестнуть вокруг конечности — намного быстрее, чем доставать и пристраивать жгут с закруткой. За то время, пока израильский жгут обматывается вокруг конечности, петля уже остановит кровотечение, а пока заправить язычки да закрутить — можно уже закончить обрабатывать рану и снимать петлю.

То, что петля не такая широкая, гладкая и т.д. — несущественно, за 15 минут разница проявиться не успеет. Ну, если охота таскать с собой специализированный жгут — проблем нет, вреда он не принесёт. Главное — понимать, что в походе жгут — только очень временное средство, которое снимается сразу после обработки раны.

В таком же стиле можно рассмотреть и перевязочные пакеты — зачем им впитывающая способность покруче прокладок Олвейс, если кровопотеря ДОЛЖНА быть остановлена, а повязки придётся менять и так и так — но это чересчур увеличит объем статьи. Хотя об одной новинке таки стоит упомянуть — хоть я ей никогда и не пользовался (правда, использовал средства, дающие похожий эффект).

Речь идёт о TopClosure 3S System, которая практически у нас не известна. Может, и к лучшему — если её применять не по ситуации, можно навредить очень сильно. Эта система стягивает края раны, закрывая её. Особенно эффективна на резаных и рваных ранах. В ходе дискуссии в ЖЖ мнения об этой системе разделились полярно — от “в боях она показала себя очень хорошо” до “чересчур велик риск газовой гангрены — уж лучше пусть будет открытая рана, чем такое”.

Самое интересное — обе стороны правы. Рассмотрим применение этой системы. Сначала — армейское, т.к. она была разработана для армии, и не просто армии, а АОИ.

В этом случае применение простейшее — края раны стягиваются максимально плотно, сверху ложится обычная перевязочка — и всё. Да, в таком случае действительно велик риск газовой гангрены — но эта система будет находиться на раненом очень недолго — это ж АОИ, и спустя очень короткое время эта система будет снята армейскими медиками, а рана — обработана и зашита. Гангрена просто не успеет развиться. В походе, когда приходится тащить пострадавшего день-другой, есть риск гангрены. Но…

Но в этом случае TopClosure 3S System для остановки кровотечения не используется!!! Её роль другая, и перед её использованием рана обрабатывается и кровотечение останавливается другими средствами. Временный жгут, промывка раны дезраствором и раствором перекиси водорода (подаётся тонкой струйкой из шприца под давлением, рана промывается до тех пор, пока не перестанет отходить характерная белая пена — это обозначает, что вся грязь окислилась и вымыта), ещё раз дезинфекция…

Средств много. В общем, рана доводится до того состояния, когда она не кровит и чистая (как для зашивания) — а уж затем края раны стягиваются TopClosure 3S System и сверху лепится дышащий бактерицидный пластырь или его самодельный аналог. Если есть какие-то сомнения — края раны стягиваются не до конца, чтобы рана дышала. Задача TopClosure 3S System и в этом случае не кровоостанов, а фиксация краёв раны. Либо для аккуратного заживления (вместо шва), либо для недопущения расхождения краёв раны при транспортировке.
Учтите — остановка кровотечений и помощь при травмах — это огромная тема, то, что здесь написано — только её краешек!